질병보험에서 말하는 수술의 범위는 어떻게 될까요...??

 

 

 

 

 

 

안녕하세요 ~ 프라임에셋 강서사업단에 근무 중인 김성수 지점장입니다.

 

 

오늘은 많은 분들께서 가입해 계신 보험...

 

그 중 질병보험에서 말하는 수술의 범위에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 수술급여금의 분쟁

 

 

① 일반적으로 수술이란 수술 칼에 의하여 피부를 절개하고 생체를 절단, 정제하는 방법을 수술이라 할 수 있다.

 

 

 

② 현대 의학의 발달로 이러한 절단 수술 대신에 최첨단 의료장비를 통하여

 

비교적 저렴한 비용으로 간편하고 짧은 시간의 시술을 여러 번 시행을 하여 전통적인 수술과 동일한 또는

 

유사한 치료효과를 보는 치료방법이 개발되고 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

2. 약관상 수술의 범위

 

 

 

질병보험 약관에서 '수술' 이라 함은

 

① 병원 또는 의원 등의 의사에 의하여 ② 수술이 필요하다고 인정한 경우로서 ③ 자택 등에서 치료가 곤란하여

 

의료법 제3조(의료기관) 제 2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에서

 

의사의 관리 하에 ④ 치료를 직접적인 목적으로 ⑤ 의료 기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것),

 

절제(특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작을 가하는 것을 말하며,

 

흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것) 등의 조치 및 신경차단을 제외합니다.

 

 

 

3. 수술 인정 요건

 

 

 

1 ) 피보험자의 치료를 목적으로 하여야 합니다.

 

 

 

2 ) 의료 기구를 사용하여 생체의 절단, 절제 등의 조작

 

 

의료기구란 수술 칼만을 의미하지 않고 , 신체에 조작을 가할 수 있는 모든 의료 기구를 말합니다.

 

 레이저를 통하여 신체 일부를 태워서 제거하는 것은 절제에 해당된다고 봅니다.

 

 

 

3 ) 흡인, 천자 등의 조치 또는 신경차단 등은 수술에서 제외

 

 

갑상선결절에 대한 치료방법 중 고주파열을 이용한 종양의 제거는 절제에 해당되기 때문에 수술로 봅니다.

 

그러나 에탄올주입술은 흡인, 천자에 해당되기 때문에 수술에서 제외됩니다.

 

 

 

4 ) 수술 칼을 이용한 절제술을 대체할 수 있는 치료 효과가 존재하는지 여부

 

 

의료기술등의 발달 등으로 외과적 치료 방법을 대체하는 치료방법도 넓은 의미의 수술에 포함 할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

4. 수술로 인정하는 경우

 

 

 

1 ) 체외충격파쇄술

 

 

' 비록 체외충격파쇄석술이 신체부위를 절단하거나 절제하는 것은 아니라도 기구를 이용하여

 

생체에 조작을 가하는 행위의 일종이므로 수술에 해당 된다 ' ( 분쟁조정결정 )

 

 

 

2 ) 에탄올주입술

 

 

' 에탄올주입술은 초음파 등 영상장비를 이용하여 치료하려는 병소의 위치를 확인한 후

 

병소를 주사기로 천자하여 그 내용물을 흡입한 후 일정량의 에탄올을 주입하고 약 2~10분 정도 기다렸다가

 

주입했던 에탄올을 다시 흡입 제거하는 치료행위로 천자, 흡입 등의 조치에 해당하는 바,

 

이는 수술에 해당되지 아니한다. ' ( 분쟁조정결정 )