매스를 대지 않는 코뼈 골절 복원수술도 수술 보험금 지급한다.

 

 

 

 

안녕하세요~ 프라임에셋 강서사업단에 근무 중인 김성수 지점장입니다.

 

오늘은 " 매스를 대지 않는 코뼈 골절 복원수술도 수술 보험금 지급한다 " 는 것을

금융분쟁조정위원회 사례를 통해 알려드리도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

보험회사는 약관상 수술이란

 

 

" 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절재 등의 조작을 가하는 것 "으로 일반적인 외과적 수술을 시행한 때 지급되는 것인데,

 

' 비골골절 비관혈관 정복술 '은 가위모양의 겸자를 함몰된 코뼈 안쪽에 삽입해서 코뼈를 들어올리는 것으로

" 약관적 수술 " 로는 볼 수 없다고 주장하였습니다.

 

 

 

 

금융분쟁조정위원회는

 

 

약관상 수술의 정의가 " 생체에 절단, 절개 등의 조작 "이라고 되어 있으므로 반드시 생체의 절단, 절개로 한정하고 있지 아니한 점,

 

비관혈관적 정복술은 피부 절개 등 외과적 수술보다 우선적으로 시행되는 일반화된 치료방법으로서

관혈적 수술과 그 치료 목적이 다르다고 볼 만한 사정이 없는 점 등에 비추어 보험회사는 골절 수술비를 지급하라고 결정했습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

보험약관의 해석은 내용이 애매모호한 경우 그 작성을 한 보험회사 측에 불이익하게 해석하는 것이 원칙입니다.

 

 

또한, 보험이란 보험사고의 발생 시 보상을 하기 위하여 존재하므로

 

담보의 조건은 확대해석하며, 면책 사항이나 보상책임을 제한하는 조항 등은 축소제한 해석이 원칙이며 보험이론에 부합됩니다.

 

 

 

한편, 금감원은 신체의 절제 등이 필요없을 경우라도 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는

첨단의 수술기법도 약관상 수술로 인정토록 하고 있습니다.